본인부담상한제는 저소득층을 포함한 모든 가입자를 대상으로 적용되며, 소득에 따라 상한액이 다르게 설정됩니다. 따라서 본인의 연평균 분위에 따라 달라지는 본인부담상한액을 미리 확인해 두는 것이 중요합니다.
본인부담상한제
본인부담상한제는 국민건강 가입자가 과도한 의료비 부담을 지지 않도록 연간 본인부담금이 일정 금액을 초과할 경우 초과 금액을 돌려주므로 신청 후 환급받으셔야 합니다.
환자가 부담해야 하는 금액이 소득 수준에 따라 정해진 상한액을 초과하면 그 초과분을 국민건강공단이 환급해 주는 제도입니다. 이는 의료비 부담을 줄여 의료 서비스 이용을 원활하게 하고 경제적 어려움을 완화하는 목적을 갖고 있습니다.
본인부담상한제 소득분위
2025년 본인부담상한제의 소득분위는 소득 수준에 따라 건강료가 책정되며, 이를 기준으로 본인부담상한액이 결정됩니다.
국민건강공단 홈페이지 조회 국민건강공단 홈페이지에서 본인부담상한액 초과 여부를 확인할 수 있습니다.
저소득층인 1분위에 속하는 경우 본인부담상한액이 가장 낮고, 고소득층으로 갈수록 상한액이 높아지는 구조임을 알 수 있습니다.
| 연도 | 입원유형 | 1분위 | 2~3분위 | 4~5분위 | 6~7분위 | 8분위 | 9분위 | 10분위 |
| 2025년 | 요양병원 120일 초과 입원 | 141만 원 | 178만 원 | 240만 원 | 396만 원 | 569만 원 | 684만 원 | 1,074만 원 |
| 2025년 | 그 밖의 경우 | 89만 원 | 110만 원 | 170만 원 | 320만 원 | 437만 원 | 525만 원 | 826만 원 |
특히 요양병원에서 120일을 초과하여 입원하는 경우 본인부담상한액이 일반적인 경우보다 높아지므로 장기 입원 시 유의해야 합니다.
본인부담상한액 초과금 조회
방법 본인부담상한제를 적용받기 위해서는 본인이 부담한 의료비가 정해진 상한액을 초과했는지 확인하는 것이 중요합니다.
국민건강공단 홈페이지 조회
국민건강공단 홈페이지(https://www.nhis.or.kr)에서 본인부담상한액 초과 여부를 확인할 수 있습니다.
국민건강공단 홈페이지 접속 로그인 (공동인증서, 금융인증서, 간편인증 등 필요) 후 "진료받은 내용 조회" 메뉴 선택, "본인부담상한액 초과금 내역" 확인
모바일 앱 조회
국민건강공단의 모바일 앱을 활용하면 더욱 간편하게 조회할 수 있습니다.
국민건강공단 앱 다운로드 및 설치 로그인 후 "본인부담상한액 조회" 메뉴 선택 초과금 여부 확인
고객센터 문의
국민건강공단 고객센터(1577-1000)에 전화하여 본인부담상한제 관련 상담을 받을 수도 있습니다.
본인부담상한제 신청 방법
본인부담상한제 환급을 받기 위해서는 초과금이 발생했을 경우 신청 절차를 진행해야 합니다.
자동 환급
건강공단이 자동으로 본인부담상한액을 초과한 금액을 환급하는 경우가 많습니다. 따라서 별도로 신청하지 않아도 초과금이 발생하면 건강공단이 정산하여 환급해 줍니다. 다만, 계좌 정보가 등록되어 있어야 자동 환급이 가능합니다.
직접 신청
자동 환급이 되지 않는 경우 직접 신청해야 합니다.
(1) 방문 신청
가까운 국민건강공단 지사를 방문하여 신청서를 작성하고 제출합니다.
신분증 및 본인 명의의 계좌번호를 지참해야 합니다.
(2) 온라인 신청
국민건강공단 홈페이지에서 신청 가능 "개인민원" → "급여" → "본인부담상한액 초과금 신청" 메뉴에서 신청서 작성
(3) 우편 신청
국민건강공단에서 제공하는 신청서를 작성한 후 우편으로 제출할 수도 있습니다.
본인부담상한제 활용 시 주의사항
건강료 연체 주의
건강료가 연체될 경우 본인부담상한제 혜택을 받을 수 없을 수도 있습니다. 정기적으로 건강료를 납부하는 것이 중요합니다.
요양병원 120일 초과 여부 확인
요양병원에 120일 이상 입원할 경우 본인부담상한액이 일반적인 경우보다 높아집니다. 장기 입원 시 상한액 변동을 고려해야 합니다.
환급 일정 확인
보통 환급금은 신청 후 일정 기간이 지나야 지급됩니다. 국민건강공단에서 정하는 일정에 따라 다를 수 있으므로 미리 확인하는 것이 좋습니다.
가족 합산 가능 여부
가족 단위로 의료비 부담을 합산하여 상한액 초과 여부를 확인할 수 있습니다. 가구 단위로 의료비가 많이 발생하는 경우 유리할 수 있으니 건강공단에 문의해 보는 것이 좋습니다.
본인부담상한제는 의료비 부담을 줄이고 건강가입자가 적절한 의료서비스를 받을 수 있도록 돕는 중요한 제도입니다. 특히 2025년에는 소득분위에 따른 본인부담상한액이 조정되었으므로 자신의 건강료 수준을 확인하고 이에 맞는 본인부담상한액을 숙지하는 것이 필요합니다.
또한, 초과금이 발생했을 경우 본인부담상한액 초과금 조회를 통해 자동 환급 여부를 확인하고 필요 시 신청 절차를 진행해야 합니다. 이를 잘 활용하면 불필요한 의료비 부담을 줄이고, 보다 효과적으로 건강 혜택을 누릴 수 있습니다.